Hur ofta måste man ha dialys

I dem senaste rapporterna ifrån Svenskt njurregister framgår för att patienter tillsammans med behov från hemodialys behandlas olika inom våra olika sjukvårdsregioner samt vid olika dialysenheter inom land [1, 2]. Antalet ordinerade dialyser per sju dagar varierar ifrån 2,6 mot 3,6 mellan olika dialysenheter. Hos totalt 60 dialysenheter inom land besitter samtliga patienter 3 alternativt fler dialyser per sju dagar vid sju enheter, medan andelen patienter tillsammans färre än 3 dialyser per sju dagar (vanligen två) varierar ifrån 10 andel upp mot knappt 50 andel vid 34 från dialysenheterna [2]. Veckodialystiden varierar inom medeltal ifrån knappt 11 timmar mot drygt 14 timmar inom dem olika regionerna [1].

Även sättet för att dialysera varierar. dem dialysmodaliteter liksom existerar helt ledande i dag existerar konventionell hemodialys (HD) samt hemodiafiltration (HDF). Andelen vilket behandlas tillsammans med online-hemodiafiltration (ol-HDF) varierar ifrån noll mot 80 andel vid olika dialys­enheter. Ol-HDF innebär för att den filtrerade plasmavolymen ersätts tillsammans enstaka balanserad salt–vattenlösning liksom kontinuerligt bereds inom dialysmaskinen beneath den pågående behandlingen. vid sålunda sätt förmå stora volymer filtreras beneath enstaka behandling. beneath dem senaste 10 år besitter andelen vilket behandlas tillsammans ol-HDF ökat ifrån inom medeltal cirka 15 andel mot drygt 50 andel inom land. landet, tillsammans med varannan patient inom denna dialysform, existerar detta nation inom Europa liksom använder ol-HDF maximalt, vilket är kapabel jämföras tillsammans mot modell Storbritannien var endast enstaka från sju patienter behandlas tillsammans ol-HDF [3].

Ojämlik dialysvård?

Innebär dessa skillnader för att dialysvården inom landet existerar ojämlik samt för att vissa patienter ges på grund av lite alternativt andra till många dialys, alternativt för att vissa dialysenheter ej använder sig från den bästa behandlingsmetoden? alternativt existerar detta bara en formulering på grund av för att för- samt nackdelar tillsammans olika dialysmodaliteter samt dialysregimer bedöms olika?

Hemodialys liksom regelbunden livsuppehållande behandling nära sofistikerad njursvikt blev alltmer tillgänglig inom land beneath 1960-talet. vid 1970-talet blev detta allmänt accepterat, såväl internationellt vilket nationellt, för att ett patient tillsammans med dialysbehov skulle ges sådan behandling tre gånger inom veckan, samt den gängse ordinationen fanns 4 timmar varenda gång. Detta ordinerades helt oberoende från ifall patienten ägde kvar någon personlig njurfunktion (så kallad »residual renal function« restfunktion) alternativt ej, samt ordinationen »3 × 4 timmar« baserades ej vid några randomiserade kontrollerade studier [4]. detta vetenskapliga resonemanget samt bakgrunden mot denna »allt alternativt inget«-ordination besitter ej ifrågasatts vid allvar förrän beneath senare kalenderår [5].

De senaste år äger ifrån vissa håll argumenterats för att dialyspatienter bör ges än mer behandling, såsom fyra gånger inom veckan alternativt korta dagliga alternativt långa nattliga dialyser 5–7 gånger inom veckan. Argumenten på baksidan detta är kapabel sammanfattas likt »ju mer, desto bättre«, eftersom hemodialys fyra timmar tre gånger inom veckan teoretiskt existerar långt ifrån för att fullständigt ersätta normal njurfunktion.

2014 gjordes enstaka HTA (health technology assessment)-analys nära HTA-centrum inom Västra Götalandsregionen tillsammans med frågeställningen ifall patienter tillsammans viss kvarstående restfunktion behöver hemodialys tre gånger inom veckan alternativt angående detta existerar tillräckligt tillsammans med numeriskt värde. Slutsatsen från den systematiska genomgången från den då publicerade vetenskapliga dokumentationen var: »För patienter tillsammans med ankomsthall njursvikt dock tillsammans med ett viss bevarad restfunktion finns detta inga uppgifter såsom talar till för att HD numeriskt värde gånger per sju dagar försämrar livskvalitén alternativt existerar associerat tillsammans enstaka ökad mortalitet alternativt fara på grund av kardiovaskulära händelser« [6]. besitter denna slutsats fått mer stöd, alternativt kunna den förkastas från konsekvens ifrån dem senaste årens studier?

Adekvat dialys – vilket existerar toxiskt nära uremi?

Alltsedan hemodialys infördes vilket regelbunden livsuppehållande behandling besitter detta diskuterats hur man bör mäta angående patienten får ett adekvat »dialysdos«. Efter publikationen från National cooperative dial­ysis study 1981 [7] besitter koncentrationen från urea inom serum före samt efter dialys använts inom olika matematiska modeller till för att beräkna given dialysdos. detta värde liksom då räknas fram benämns Kt/V. Då urea existerar ett relativt små molekyl samt inom sig ej nämnvärt toxisk äger detta diskuterats hur utmärkt denna signal existerar likt mått vid given dialysdos.

Sedan mer än 30 tid åter besitter man ansett för att lite större nedbrytningsprodukter än urea, därför kallade »middle molecules«, existerar dem vilket orsakar dem uremiska symtomen [8].Än i dag existerar detta emellertid oklart vilka specifika nedbrytningsprodukter likt existerar toxiska nära uremi [9]. Detta innebär för att oss egentligen ännu ej vet noggrant vad oss bör mäta.

När bör enstaka patient starta dialys?

På 1990-talet förespråkade ett sektion auktoriteter inom njurmedicinen för att dialys skulle startas redan innan patienten uppvisade uppenbara uremiska symtom på grund av för att vid längre sikt utveckla såväl livskvaliteten liksom överlevnaden. dem stödde sig vid resultaten ifrån några erhålla observationsstudier [10, 11]. Senare studier kunde emellertid ej bekräfta detta [12-15].

Numera rekommenderas för att dialys bör startas ursprunglig då patienten besitter uremiska symtom alternativt uppenbara metabola komplikationer samt ej nära enstaka bestämd nivå från reducerad njurfunktion [16]. Denna omsvängning kom efter publikationen 2010 från IDEAL-studien [15]. detta fanns enstaka randomiserad kontrollerad forskning inom vilken »tidig« samt »sen« dialysstart jämfördes. Studien fann ingen skillnad inom viktiga kliniska effekt samt för att »tidig« början ej innebar någon fördel på grund av patienten.

Spelar sättet för att dialysera någon roll?

Som inledningsvis nämnts används inom land i dag både konventionell HD samt HDF. detta existerar viktigt för att poängtera för att båda behandlingarna existerar relativt oselektiva metoder på grund av för att eliminera toxiska substanser samt vid intet sätt är kapabel ersätta varenda dem sofistikerade funktioner likt njurarna har.

Vid konventionell HD sker den primära transporten från lösliga molekyler ifrån plasmavattnet ovan dialysmembranet mot den mottagande dialysvätskan via diffusion. ovan moderna dialysmembran transporteras små molekyler effektivare utefter sin koncentrationsgradient än något större molekyler. på grund av för att öka transporten från lite större molekyler, »middle molecules«, är kapabel konvektion användas vilket transportmekanism. Detta utnyttjas nära HDF, var diffusion samt konvektion kombineras. Den effektivare transporten från »middle molecules« sker då vid viss bekostnad från transporten från små molekyler. mot skillnad ifrån detta sinnrika nefronet kunna ingendera från dialysmodaliteterna särskilja »nyttiga« ifrån »skadliga« molekyler, då någon motsvarighet mot tubulär reabsorption samt sekretion helt saknas.

Diskussionen om HDF existerar förbättrad än vanlig HD, alternativt ifall dem kunna anses likt likvärdiga, äger för tillfället pågått inom flera kalenderår. Hypotesen för att ett ineffektiv elimination från »middle molecules« existerar orsaken mot den höga mortaliteten hos dialyspatienter ledde mot ett tillväxt från dialysmembran tillsammans förbättrad permeabilitet [17, 18] samt dialysmaskiner tillsammans många god övervakning från filtrerade volymer. numeriskt värde stora randomiserade studier äger genomförts inom vilka dialysmembran tillsammans med upphöjd permeabilitet, därför kallade högflödesfilter, jämförts tillsammans vanliga lågflödesfilter [17, 18]. ingen från dem fann någon skillnad inom huvudsakliga kliniska utfall.

Frågan kvarstod dock angående man genom för att sålla många stora volymer plasmavatten beneath ett behandling tillsammans HDF kunde utveckla framtidsutsikter på grund av dia­lyspatienten [19, 20]. såsom sålunda flera gånger förr publi­cerades ursprunglig en antal observationsstudier liksom gav stöd till detta [19, 21].

Hemodialys alternativt hemodiafiltration?

Leder då HDF mot förbättrad livskvalitet samt överlevnad? 2006 publicerades enstaka inledande Cochrane-rapport likt systematiskt sammanställde publicerade randomiserade studier inom vilka ol-HDF jämförts tillsammans med vanlig HD [22]. dem detaljerad studierna fanns ganska små samt rapportens konklusion plats för att detta saknades evidens på grund av för att den en dialysmodaliteten fanns förbättrad än den andra. Sedan dess besitter fyra stora randomiserade studier slutförts samt resultaten publicerats [23-26]. Tabell 1 visar mortalitetsresultaten ifrån dessa fyra samt fem tidigare mindre randomiserade studier. Endast enstaka från dem, ESHOL-studien [24] kunde meddela enstaka förbättrad överlevnad inom gruppen vilket fick ol-HDF, medan ingen från dem övriga fann någon signifikant skillnad [27].

Den positiva spanska ESHOL-studien fanns dock behäftad tillsammans med ett sektion bekymmer. Patienterna inom dem båda studiegrupperna fanns ej lika nära studiestarten. dem likt randomiserats mot kontrollgruppen, detta önskar yttra konventionell HD, fanns något äldre samt ägde enstaka högre komorbiditetspoäng, samt diabetes mellitus samt huvud dialyskateter (CDK) i stället till arteriovenös (AV)-fistel plats mer frekvent förekommande än inom gruppen såsom lottats mot behandling tillsammans med ol-HDF. dem ägde därför redan ifrån början enstaka större fara till kardiovaskulära komplikationer samt död. information ifrån observationsstudier [19, 28] samt brev hoc-analyser ifrån en par randomiserade studier [23, 26] antyder för att HDF tillsammans många massiv konvektiv volym (»högdos«) skulle behärska ge ett överlevnadsfördel jämfört tillsammans konventionell HD. om därför existerar fallet existerar till närvarande oklart samt kontroversiellt, då andra studier ej besitter kunnat påvisa denna utfall [25, 29]. Detta besitter lett för att den europeiska dialysgruppen, tillsammans stöd från Europeiska kommissionen, 2018 startat enstaka internationell prospektiv randomiserad kontrollerad multicenterstudie vilket jämför högdos-HDF tillsammans konventionell HD (CONVINCE-studien) [30].

Sammantaget går detta ej vid grund från publicerade studier för att konkludera för att högdos-ol-HDF existerar förbättrad än konventionell HD. inom dagsläget bör dem anses existera »lika bra«.

Hur ofta samt hur länge bör patienten äga dialys?

Standardregimen tillsammans med dialys 4 timmar tre gånger per sju dagar används kvar vid dem flesta håll inom världen. Mot bakgrund från för att mortaliteten samt sjukligheten ej nämnvärt förbättrades fram mot millennieskiftet (i landet då ett årlig mortalitet vid 29,5 procent), trots förändringar inom dialysmaterial samt teknik, således ökade inom start från 2000-talet intresset till längre alternativt tätare dialysbehandlingar.

Observationsstudier från relativt små patientmaterial publicerades tillsammans konsekvens såsom indikerade för att såväl korta, dagliga dialyser likt långa dialyser nattetid kunde utveckla såväl överlevnaden likt livskvaliteten hos patienterna [31, 32]. 2012 samt 2013 publi­cerades numeriskt värde relativt stora retrospektiva observationsstudier utförda vid inom stort sett identisk patientmaterial dock tillsammans med något olika teknik till för att matcha patienter tillsammans med frekventa dialyser jämfört tillsammans med konventionell »3 per vecka-regim« [33, 34]. Den inledande rapporterade ett förbättrad överlevnad samt den andra enstaka sämre överlevnad hos patienter tillsammans med dialys inom medeltal 4,8 respektive 5,8 gånger inom veckan jämfört tillsammans standardregimen 3 dialyser per sju dagar. enstaka svaghet tillsammans observationsstudier samt registerstudier existerar för att patienterna ständigt existerar huvudsakligen selekterade mot olika behandlingsformer samt för att detta då existerar svårt för att rätta på grund av förväxlingseffekter.

I en försök för att erhålla svar vid ifall mer frekventa behandlingar förbättrar framtidsutsikter samt livskvaliteten hos dia­lyspatienterna designades samt genomfördes numeriskt värde randomiserade kontrollerade studier inom USA, Frequent Hemodialysis Network (FHN) daglig and nocturnal trials, inom vilka dialys sex gånger per sju dagar jämfördes tillsammans tre gånger per sju dagar beneath 12 månaders uppföljning [35, 36]. inom den en FHN-studien dialyserades patienterna dagtid vid dialysenhet samt inom den andra nattetid inom hemmet. till för att minska antalet patienter inom studierna användes vilket först utfallsvariabel ett sammansatt variabel från död samt vänsterkammarmassa, varför effekten vid mortaliteten ej gick för att bedöma efter endast en tid. Då flera patienter inom studierna fortsatte tillsammans med identisk dialysregim efter dem 12 månaderna äger analyser tillsammans med förlängd uppföljningstid upp mot fem tid gjorts [37, 38]. Resultaten från dem numeriskt värde studierna existerar motstridiga. inom den »dagliga« studien observerades enstaka förbättrad överlevnad, samt patienterna randomiserade mot tätare dialyser ägde även enstaka förbättrad bevarad restfunktion efter 12 månader. inom den »nattliga« studien fanns överlevnaden sämre hos patienterna tillsammans med mer frekventa dialyser, samt dem ägde enstaka lägre bevarad restfunktion efter 12 månader [39]. Ytterligare erfarenheter samt observanda ifrån den »dagliga« studien plats för att antalet AV-fistelkomplikationer samt incidensen från bakteriemier plats signifikant högre hos patienterna tillsammans frekventa dialyser.

Hur många dialys behöver enstaka patient?

Ett enkelt sätt för att resonera skulle behärska existera »ju mer, desto bättre«. en annat sätt existerar för att fråga sig vad såsom existerar minsta acceptabla dialysdos.

Genom för att beräkna dialysdosen tillsammans Kt/V (se ovan) visade observationsstudier gjorda vid 1970- samt 80-talen för att mortaliteten samt morbiditeten ökade påtagligt samt kurvilinjärt nära doser beneath en värde från »single-pool« Kt/V vid 1,2 hos patienter tillsammans dialys tre gånger inom veckan. nära högre Kt/V-värden planade riskkurvan ut. en »single-pool« Kt/V vid 1,2 uppnåddes vanligen nära enstaka fyra timmar utdragen dialysbehandling hos enstaka normalviktig individ, vilket stödde den standardiserade regimen 3 × 4 timmar. HEMO-studien [17] kunde sedan bekräfta inom ett kontrollerad samt randomiserad forskning för att mer dialys, alltså enstaka högre dialysdos, ej förbättrade prognosen.

I dem tidiga observationsstudierna inom vilka dialysdos korrelerats mot överlevnad blev tagna emellertid ej hänsyn mot ifall patienterna ägde kvar något från sin personlig njurfunktion, den renala restfunktionen. inom senare observationsstudier var detta gjorts besitter detta demonstrerat sig för att sambandet mellan dialysdos samt mortalitet samt morbiditet ser helt olika ut hos patienter tillsammans med samt utan någon renal restfunktion [40]. Patienter tillsammans med ett viss bibehållen restfunktion äger betydligt lägre fara, samt hos dem ser man ej den branta kurvilinjära steg­ringen tillsammans med lägre dialysdos vid identisk sätt såsom hos patienter utan renal restfunktion. Dessa senare observationer tyder starkt vid för att ett viss kvarvarande njurfunktion existerar från många massiv innebörd på grund av den enskilde patienten samt för att man bör försöka skydda den sålunda länge likt möjligt samt för att den bör tas tillsammans med inom bedömningen från patientens framtida fara på grund av död samt kardiovaskulära komplikationer [41, 42]. oss äger för tillfället dessutom information ifrån studier såsom visar för att mer frekventa dialyser existerar förenade tillsammans med snabbare negativt resultat från den egna bibehållna restfunktionen [39]. Sammantaget talar detta starkt emot för att synsättet för att varenda patienter bör äga identisk standardiserade dos från dialys samt på grund av för att dem tillsammans renal restfunktion ovan enstaka viss nivå många väl förmå existera gynnade från glesare dialyser.

Under dem senaste 10 år äger detta ifrån allt fler håll framförts för att oss är kapabel nyttja oss från successivt ökad dialysdos, sålunda kallad inkrementell hemodialys [5]. detta innebär för att detta skulle artikel tillräckligt tillsammans dialys numeriskt värde gånger per sju dagar således länge enstaka patient äger ett viss bibehållen restfunktion tillsammans med god personlig diures, dock då renal restfunktion går beneath enstaka viss väsentlig gräns (urea-clearance 2 ml/min äger föreslagits) [16] bör dia­lysen ökas mot tre alternativt inom vissa fall fyra gånger per sju dagar. inom enstaka nyligen publicerad metaanalys från 15 observationsstudier fann författarna för att ett sådan dialysregim, detta önskar yttra successivt ökad dialysdos, plats förenad tillsammans med enstaka förbättrad överlevnad samt ett förbättrad bevarad restfunktion än för att starta direkt tillsammans tre behandlingar inom veckan [43].

Sammanfattande synpunkter

Den sedan flera decennier nyttja standarordinationen tre dialyser inom veckan besitter ifrågasatts samt diskuterats allt mer. Olika dialysregimer äger föreslagits samt fått olika genomslag internationellt samt nationellt. inom landet ges hemodialys vid olika sätt vid våra dialysenheter avseende såväl modalitet, frekvens samt duration. för att nyare tekniker likt hemodiafiltration alternativt ökad dialysfrekvens skulle leda mot förbättrad överlevnad, minskad sjuklighet samt enstaka förbättrad livskvalitet besitter emellertid ej bekräftats inom randomiserade kontrollerade studier.

Vi vet kvar ej hur den optimala dialysregimen bör titta ut, dock för att den bör anpassas mot den enskilde patienten existerar nog dem flesta överens ifall. Då enstaka bevarad restfunktion existerar från massiv innebörd till dialyspatienten existerar detta angeläget för att sålunda länge såsom möjligt utnyttja samt skydda den. Detta förmå uppnås genom för att starta tillsammans med numeriskt värde hemodialyser inom veckan samt sedan stegvis öka dialysfrekvensen då restfunktionen avtar. i enlighet med Clinical Trials (www.clinicaltrials.gov) pågår till närvarande åtminstone fem randomiserade kontrollerade studier inom vilka successivt ökad dialysdos(inkrementell hemodialys) jämförs tillsammans med standarddialysmodellen. inom väntan vid dessa studier kunna man vid basen från dagens tillgängliga insikt motivera en mer individualiserat synsätt tillsammans mot samt tillsammans glesare dia­lyser än för att standardmässigt börja tillsammans tre dialyser per sju dagar hos patienter tillsammans med utmärkt restfunktion.

Läkartidningen. 2021;118:20159

Läkartidningen 8/2021

Lakartidningen.se
(uppdaterad 2022-09-06)